Yulia Brodskaya Debbie Horwitz var 32, da hun mærkede en klump, mens hun sæbede op i armhulen i bruseren. Hendes mor var død af brystkræft, da Horwitz var 9 år, så hun lavede hurtigt en tid hos sin læge. Efter en ultralyd og en biopsi blev hun diagnosticeret med trin 1-negativ brystkræft, der kan være meget aggressiv.
Den gode nyhed var, at fordi Horwitz 'kræft blev fanget tidligt, behøvede lægerne ikke at fjerne hendes bryst. 'Min kirurg fortalte mig, at der var de samme statistiske beviser for overlevelse med en mastektomi, som der var for stråling og en lumpektomi,' siger Horwitz, nu 45. Den brystbesparende lumpektomi ville kun have fjernet kræften og en lille mængde væv omkring det. Risikoen for komplikationer ville have været lavere og restitutionstiden kortere, hvis hun havde valgt lumpektomi. Men Horwitz indrømmer, at da det var tid til at træffe beslutningen, blev fakta overskygget af hendes familiehistorie - og ordet aggressiv. Horwitz afviste ikke kun lumpektomi til fordel for at få fjernet det kræftformige bryst, men besluttede også at få en dobbelt mastektomi, hvor hendes sunde bryst også blev fjernet. 'Jeg vidste, at jeg ellers ville bruge resten af mit liv på at bekymre mig om, at kræft ville udvikle sig i mit andet bryst,' siger hun.
(Omvendt kronisk betændelse og helbred mere end 45 sygdomme med Helkropskuren !)
Hendes beslutning, selv om den tilsyneladende er drastisk, er ikke usædvanlig. Forskere har opdaget en dramatisk stigning i kontralaterale profylaktiske mastektomier, eller CPM'er, hvor det sunde bryst fjernes ud over det berørte bryst. En undersøgelse fra 2016 fra Brigham og Women's Hospital afslørede, at CPM'erne blev tredoblet fra 2002 til 2012. (Her er hvorfor en kvinde valgte ikke at rekonstruere sine bryster efter en dobbelt mastektomi.)
Det er ikke fordi flere kvinder får brystkræft, og der er heller ikke tegn på, at flere kvinder har brug for en så omfattende operation. Tværtimod fraråder American Society of Breast Surgeons og American Board of Internal Medicine den rutinemæssige brug af CPM'er. Hvad der sker er, at et stigende antal kvinder vælger at få fjernet deres sunde bryst, ofte med det formål at forhindre en gentagelse der og forbedre deres chancer for overlevelse.
Problemet er, at adskillige forskningsundersøgelser har vist, at det for de fleste kvinder, der er diagnosticeret med brystkræft, heller ikke opnår en CPM. Dette har fået eksperter til at bekymre sig om, at mange kvinder overbehandles-en bekymring, der først voksede efter en JAMA Surgery-undersøgelse fra 2014 viste, at 70% af kvinderne, der gennemgik en CPM, gjorde det på trods af en meget lav risiko for kræftudvikling hos raske bryst.
Når brystkræft gentager sig, forekommer det normalt i enten det berørte bryst eller nærliggende lymfeknuder eller opdages i en anden del af kroppen - typisk lungerne, leveren, knoglerne eller hjernen. Mindre end 1% af de overlevende fra brystkræft oplever et tilbagefald i deres raske bryst senere i livet. (Find ud af her, hvordan en simpel blodprøve kunne opdage kræft, før den spredes.)
Og en CPM øger ikke chancen for overlevelse sammenlignet med en lumpektomi. 'Hvis du får al kræften ud af brystet, forbedrer fjernelse af yderligere sundt væv ikke en kvindes overlevelse,' forklarer Port.
Hvis noget, skulle vi se et fald i mastektomi på grund af forbedret screening, tilføjer hun: 'Når det blev lettere at opdage brystkræft på et tidligere, mere begrænset stadium, begyndte lægerne at spekulere på, om det var nødvendigt at fjerne hele brystet. Begrebet lumpektomi blev egentlig kun muliggjort ved bedre screening. ' (Denne kvindes viralfoto afslører et brystkræftsymptom, der er let at overse.)
Lumpectomies erstattede stort set mastektomier som det første kirurgiske valg, efter at National Institutes of Health udsendte en konsensuserklæring i 1991 om, at kirurgi for at skåne brystet var et passende alternativ for de fleste kvinder med brystkræft i et tidligt stadium. Kun 10% af kvinderne bør overveje en CPM, siger eksperter-specifikt dem, der bærer en genetisk mutation BRCA1 eller BRCA2, og selv da kun fra sag til sag.
Manglende information
Ikke overraskende har det store antal unødvendige CPM'er fået forskere til at stille spørgsmålstegn ved, om læger gør nok for at hjælpe patienter med at træffe informerede beslutninger.
'Når en kvinde får konstateret brystkræft, er det os som klinikere, der skal give den bedst mulige lægehjælp, og det er patienternes opgave at beslutte, hvordan de vil bruge det råd,' siger Jennifer Litton, lektor på afdelingen af brystmedicinsk onkologi ved MD Anderson Cancer Center i Houston. 'Vi har ikke mandat til, hvad patienter gør. Men nu hvor flere kvinder vælger mastektomi, skal vi være sikre på, at vi bruger tid nok med patienter, der forklarer risikoen for tilbagefald og overlevelse. '
FOREBYGGELSESPREMIUM: Den ene ting, der fik mig gennem kræft og en skilsmisse
Desværre ser det ikke ud til at ske i mange tilfælde. Forskere ved University of Michigan opdagede, at næsten en fjerdedel af kvinder med brystkræft, der overvejede en CPM, fejlagtigt mente, at fjernelse af det sunde bryst forhindrede tilbagefald hos alle kvinder med sygdommen, og 38% indrømmede, at de ikke vidste, hvordan en CPM påvirket overlevelsesrater.
Alligevel efterlod det et betydeligt antal kvinder, der kendte fakta, men alligevel overvejede at have fjernet begge bryster. I denne undersøgelse kan respondenterne have været motiveret af ønsket om at undgå fremtidige screeninger, hvilket kan være særligt belastende for kvinder, der allerede har stået over for en brystkræftdiagnose, siger Port. Faktisk nævnte næsten alle kvinderne i undersøgelsen, der valgte en CPM, 'fred i sindet' som en grund.
DNA-baserede beslutninger
En anden potentiel årsag til stigende CPM -satser er stigningen i genetisk testning. Sådanne test for at styre behandlingsbeslutninger efter en brystkræftdiagnose er ved at blive standarden for pleje, siger Mary E. Freivogel, formand for National Society of Genetic Counselors. (Sådan er det at blive testet for brystkræftgenet.)
Det er et afgørende fremskridt for dem, der kan have gavn af at gennemgå en CPM. Kvinder, der er diagnosticeret med sygdommen og tester positivt for en BRCA1- eller BRCA2 -mutation, har for eksempel en risiko for at udvikle brystkræft i det andet bryst, der er tre til fire gange højere end for en kvinde uden en genetisk disposition. For mange år siden var genetisk testning ikke så let tilgængelig - ingen foreslog, at Horwitz, der blev diagnosticeret i 2004, blev testet. Mange kvinder med en BRCA -mutation havde lumpektomier, kun for at få en anden diagnose af brystkræft på vejen, siger Freivogel.
Men fordelene ved genetisk test blev mindre ligetil, da flere kvinder uden en kræftdiagnose begyndte at få det til at vurdere deres risiko, en tendens, der i det mindste delvis blev ansporet af Angelina Jolies meget omtalte beslutning om at få fjernet hendes bryster og æggestokke, efter at hun fandt ud af, at hun havde BRCA1 mutation. Forskning tyder på, at omkring 20% af kvinderne, der opdager, at de har en højrisikomutation, vælger at fjerne begge bryster.
Det er dog muligt, at nogle af disse kvinder ikke havde brug for operationen. At tolke resultaterne af en genetisk test er kompliceret, og kvinder, der testes, er ikke forpligtet til at mødes med en genetisk rådgiver - den ekspert, der sandsynligvis gør det korrekt.
'Der er helt sikkert læger, der gør dette godt, men de går ikke igennem de intense skolegentiske genetiske rådgivere,' siger Freivogel. En nylig undersøgelse fra Stanford University viste, at mange brystkirurger udførte CPM efter at have fundet en specifik genetisk variant på en patients genetiske test, der endnu ikke har vist sig at være en risikofaktor for brystkræft. I disse tilfælde ville en genetisk rådgiver sandsynligvis have præciseret betydningen af testresultatet, så patienten og kirurgen kunne overveje en mindre drastisk operation, siger Freivogel.
Udseende betyder noget
Genetisk testning er ikke det eneste fremskridt, der kan sætte gang i CPM -trenden. Forskere siger, at forbedrede genopbygningsmuligheder, ligesom mere realistiske implantater og brystvortebesparende teknikker, kan påvirke en kvindes beslutning om at få begge bryster fjernet.
'Disse fremskridt har gjort ideen om at have en CPM mere acceptabel for kvinder, der bekymrer sig - med rette - om hvordan de ser ud,' siger Port. Brystrekonstruktion er dog ikke enkel. En undersøgelse viste, at patienter, der havde en mastektomi og rekonstruktion, havde næsten dobbelt så stor risiko for komplikationer i de 2 år efter diagnosen, sammenlignet med patienter, der gennemgik en lumpektomi og stråling. En undersøgelse fra Ohio State University med 126 kvinder fandt ud af, at omkring halvdelen, der planlagde at få en mastektomi - uanset om de havde diagnosen kræft eller ej - valgte at fortsætte genopbygningen uden fuldt ud at forstå risiciene, som omfatter yderligere ardannelse og reduceret fornemmelse.
Der er også følelsesmæssige problemer med rekonstruktion. 'Jeg tror, at kvinder tror på, at de vil se og føle det samme, som de gjorde før, når det ikke altid er tilfældet,' siger Litton.
Ændrer sig fremad
Der er nogle tip om, at mastektomi kan begynde at falde. Foreløbige fund, der blev præsenteret på American Society of Clinical Oncology's årlige møde i 2017, foreslog, at mere end halvdelen af BRCA -brystkræft forekommer i brystets øvre ydre kvadrant, hvilket øger muligheden for, at fjernelse af dette område alene kan reducere brystkræftrisikoen nok for nogle kvinder undgå en forebyggende mastektomi. (Disse ni ting påvirker din risiko for brystkræft.)
'Kvinder tror, de vil se ud og føle, som de gjorde før rekonstruktion, når det ikke altid er tilfældet.'
En ændring i 2013 i retningslinjer for lumpektomimargener-mængden af kræftfrit væv, der omgiver tumoren, der fjernes under operationen-påvirker også mastektomihastigheder. Uenigheder blandt kirurger om, hvor meget sundt væv der skal fjernes, betød, at mange kvinder, der havde en lumpektomi, endte med at skulle gennemgå en anden operation. Når forskere opdagede, at snævre margener ikke øgede tilbagefaldshastigheder, etablerede kræftorganisationer en optimal margin for de bedste resultater med den mindste mængde raske bryst fjernet. Som et resultat faldt antallet af kvinder, der valgte en lumpektomi og gennemgik gentagne operationer - herunder mastektomi - med 16% fra 2013 til 2015.
Men indtil forskere opdager flere måder at identificere dem, der har størst risiko for brystkræft - og flere kvinder får den rådgivning, de har brug for for at træffe en informeret beslutning - siger eksperter, at nogle kvinder fortsat vil få fjernet sunde bryster. Og det kan være sandt, selvom kvinder ved, at en CPM ikke virkelig er nødvendig. 'Der er altid to dele i beslutningsprocessen,' siger Port, 'og kun den ene er medicinsk. Jeg er ekspert i kræft, men kvinder er eksperterne i sig selv. Så længe en kvinde er informeret, er det hendes valg. '
